A palavra-chave é bifosfonato

O que são bifosfonatos?

São análogos sintéticos do pirofosfato inorgânico, que é um regulador endógeno da mineralização óssea. Apresentam propriedade de inibição nos osteoclastos, tornando-os uma importante classe de agentes de antirreabsorção óssea e possuem uma grande afinidade pelo cálcio. Seus componentes aderem à hidroxiapatita presente na matriz mineral óssea e, dependendo da duração do tratamento e do bifosfonato utilizado, seus efeitos podem permanecer durante muitos anos. A partir dos trabalhos de Fleish na década de 1960, os bifosfonatos tornaram-se indispensáveis no tratamento de doenças como osteoporose, doença de Paget, metástases ósseas e mieloma múltiplo. Os bifosfonatos podem ser utilizados por administração via oral, como o alendronato de sódio e o risedronato sódico, ou por via endovenosa, como o pamidronato dissódico e o ácido zoledrônico.

 

O que é osteonecrose dos maxilares por bifosfonatos (Bronj)?

Descrita inicialmente em 2003 por Marx, não possui um consenso total na sua definição. A mais aceita é a da Academia Americana de Cirurgia Oral, e envolve: o uso prévio ou atual com bifosfonatos; a presença de exposiçã o óssea na região maxilofacial que persiste por mais de oito semanas; e a ausência de tratamento radioterápico nos maxilares. No entanto, existem situações em que não há exposição direta do tecido ósseo, mas sim indireta, como bolsas periodontias ou fístulas.

 

Por que ocorre?

Existem basicamente quatro teorias que tentam explicar a predileção da osteonecrose por bifosfonatos pelos ossos maxilares:

1) Interferência no turnover ósseo: a inibição dos osteoclastos pelos bifosfonatos dificulta a reabsorção óssea, que é necessária para que ocorra o turnover ósseo. Consequentemente, o reparo das microlesões ósseas fi ca prejudicado. Esta situação é ainda mais relevante nos ossos maxilares, devido à sua alta taxa de remodelação, decorrente do estímulo funcional e dos traumas mastigatórios ou cirúrgicos.

2) Efeito antiangiogênico: um dos efeitos dos bifosfonatos é sua propriedade antiangiogênica, comprovada por estudos in vitro e in vivo, o que os torna particularmente interessantes no tratamento de neoplasias. Como efeito colateral, há menor irrigação sanguínea, o que pode dificultar o reparo e gerar processos necróticos.

3) Processos infecciosos: embora não seja claro se a infecção é causal ou secundária, grandes áreas colonizadas com biofilme bacteriano, compostos principalmente com Actinomyces, foram encontradas em biopsias ósseas removidas de pacientes portadores de osteonecrose maxilar por bifosfonatos. A cavidade bucal é especialmente suscetível à infecção, devido à pouca espessura da mucosa e aos traumas decorrentes da mastigação e do uso de próteses.

4) Influência do tecido mole: vários estudos têm demonstrado a toxicidade dos bifosfonatos para as mucosas, não só bucal, mas também gástrica e sinusal. Dessa forma, altas concentrações dos bifosfonatos no tecido ósseo dos maxilares podem resultar em toxicidade direta ao epitélio bucal, inibindo o processo cicatricial do tecido mole após procedimentos odontológicos ou outros eventos traumáticos.

 

Quais são os fatores de risco?

1) Potência, via de administração e tempo de uso do bifosfonato: quanto mais potente o bifosfonato, maior a chance de desenvolvimento de osteonecrose. Os medicamentos de administração endovenosa (zolendronato e pamidronato) são mais potentes e estão mais relacionados à Bronj. Dentre os de via oral, o mais reportado é o alendronato. Quanto ao tempo de uso, considera-se de risco um paciente que utilize bifosfonato endovenoso por mais de um ano, ou via oral por mais de três anos.

A incidência de osteonecrose após administração endovenosa varia de 0,8% a 12% dos pacientes, enquanto para os que fazem uso oral a incidência estimada é de um paciente a cada 100 mil por ano de exposição.

2) Utilização de medicações imunossupressoras: grande parte dos pacientes com Bronj apresenta histórico de quimioterapia (97,5%, segundo Marx) e utiliza drogas imunossupressoras. Os medicamentos mais associados são corticosteroides, metrotrexato, ciclofosfamida, talidomida e outros agentes antiangiogênicos.

3) Fatores locais: má higiene bucal, doença periodontal, trauma local, cirurgias bucais e infecção são fatores de risco importantes. As exodontias são as cirurgias de maior risco, estando relacionadas com grande parte dos casos de Bronj não espontânea. As exodontias são, inclusive, utilizadas na maioria dos estudos em animais que tentam reproduzir a Bronj em modelos experimentais. Já as cirurgias de implantes são de menor risco.

 

Como deve ser a prevenção?

Para os pacientes que iniciarão a terapia com bifosfonatos, o objetivo do tratamento odontológico é a eliminação de focos infecciosos, evitando a necessidade de procedimentos cirúrgicos invasivos após o início da utilização desses fármacos. Desta forma, devem ser realizados previamente ao início do tratamento: ensino de higienização bucal, exodontia de elementos duvidosos, tratamento periodontal e endodôntico, e outros procedimentos para remover e/ou prevenir focos infecciosos.

No caso dos pacientes que já fazem uso da medicação, é necessário realizar exames periódicos para avaliar a saúde bucal, buscando prevenir lesões ou intervir de forma precoce quando elas existirem. Se for necessária alguma intervenção, é fundamental fazer um criterioso exame avaliando os fatores de risco acima citados. Alguns autores recomendam o uso de exames para o C-telopeptídeo do colágeno (CTx), embora sua utilidade seja controversa. Vale lembrar que os pacientes com uso oral são considerados de baixo risco para a osteonecrose.

 

Qual o tratamento?

Em primeiro lugar, não há um protocolo consagrado de tratamento, portanto, várias são as possibilidades e não há consenso entre elas. A suspensão da medicação deve ser avaliada com o médico responsável. Para os casos iniciais, são prescritos antibióticos (principalmente penicilinas, ou quinolonas e metronidazol), antissépticos (digluconato de clorexidina 0,12%), pentoxifi lina e vitamina E. Nos casos mais avançados, pode ser necessária a associação com o debridamento cirúrgico, se o tratamento conservador falhar.

 

Referências

1. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61(9):1115-7.

2. Verzola MH, Frizzera F, de Oliveira GJ, Pereira RM, Rodrigues-Filho UP, Nonaka KO et al. Effects of the long-term administration of alendronate on the mechanical properties of the basal bone and on osseointegration. Clin Oral Implants Res 2015;26(12):1466-75.

3. Conte Neto N, de Andrade CR, Spolidorio LC, Planeta CS, Cruz FC, de Souza Bastos A et al. Effects of chronic stress and alendronate therapy on the osseointegration of titanium implants. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16(5):762-71.

4. Conte Neto N, Spolidorio LC, Andrade CR, Bastos AS, Guimarães M, Marcantonio Jr. E. Experimental development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws in rodents. Int J Exp Pathol 2013;94(1):65-73.

5. Long-term treatment with alendronate increases the surgical difficulty during simple exodontias – an in vivo observation in Holtzman rats.

6. Conte-Neto N, Bastos AS, Spolidorio LC, Chierici Marcantonio RA, Marcantonio Jr. E. Head Face Med 2012;26(8):20.

7. Conte-Neto N, Bastos AS, Marcantonio RA, Marcantonio Jr. EM. Epidemiological aspects of rheumatoid arthritis patients affected by oral bisphosphonate- related osteonecrosis of the jaws. Head Face Med 2012;1(8):5.

8. Conte Neto N, Bastos AS, Chierici-Marcantonio RA, Marcantonio Jr. E. Is rheumatoid arthritis a risk factor for oral bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws?. Med Hypotheses 2011;77(5):905-11.

9. Conte-Neto N, Bastos AS, Spolidorio LC, Marcantonio RA, Marcantonio Jr. E. Oral bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws in rheumatoid arthritis patients: a critical discussion and two case reports. Head Face Med 2011;7:7.

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