Palavra chave: cirurgia plástica peri-implantar

De que forma a demanda estética influencia a necessidade da cirurgia plástica peri-implantar?

Há duas razões comuns para a reabilitação com implantes dentários: estética e função.

Nos dois casos, o tratamento destina-se a restabelecer e/ou manter a arquitetura dos tecidos mole e duro previamente perdidos. Semelhante aos dentes, a estabilidade do tecido mole é um dos principais fatores para obter resultado estético satisfatório e manutenção favorável dos tecidos peri-implantares a longo prazo.

As exigências estéticas para implantes tornaram-se tão altas quanto aquelas para dentição natural. A exposição do metal ou qualquer discrepância visível no contorno e volume do tecido mole em regiões anteriores são, em grande parte, inaceitáveis pelos pacientes. Assim como nos dentes naturais, a cirurgia plástica para correção de deiscências peri-implantares pode e deve ser indicada, particularmente em regiões estéticas. Mas, ao contrário dos dentes, onde os resultados do recobrimento radicular já foram descritos, o recobrimento de deiscências peri-implantares é menos reportado, uma vez que a previsibilidade a longo prazo ainda é discutida. Se nos dentes uma mínima retração de 1-2 mm nem sempre produz desconforto estético, o mesmo não ocorre com a exposição do metal, que pode por em risco todo o tratamento. E esta é a razão pela qual a cobertura completa é o único desfecho de interesse para paciente e cirurgião-dentista (Lutz et al, 2015; Zucchelli et al, 2013).

Já foram desenvolvidas diferentes técnicas para enxertia de tecido mole que objetivavam melhorar tanto o volume de tecido queratinizado quanto o contorno e suporte dos tecidos moles ao redor dos implantes. A agregação de placa bacteriana ao redor dos implantes também pode levar à retração da margem tecidual. Um periodonto com biotipo mais espesso é menos propenso à retração, devido à espessura do osso cortical, bem como a espessura da mucosa circundante e uma boa faixa de gengiva inserida (Shibli et al, 2004; Esposito et al, 2012).

As implicações da alta demanda estética com a finalidade de corrigir e eliminar as deficiências mucogengivais tornaram-se práticas frequentes nos consultórios odontológicos e têm sido estudadas extensivamente por décadas – e hoje são estendidas à Implantodontia.

 

Quais fatores podem influenciar a estabilidade dos tecidos moles ao redor dos implantes?

Diversos fatores podem estar relacionados à estabilidade marginal dos tecidos moles, como: presença de biofilme (higiene bucal), qualidade da mucosa (queratinizada versus não queratinizada), adesão da mucosa (móvel versus não móvel), biotipo gengival (fi no e espesso), nível e espessura da crista óssea interproximal, posicionamento espacial do implante, vestibularização, relação com dentes/implantes vizinhos, tipo de plataforma, micro e macroestrutura do colo do implante, relação implante-pilar, tipo de conexão protética e técnica cirúrgica. Alguns destes fatores já são bem estudados, e outros ainda são discutíveis.

O debate sobre a quantidade suficiente de tecido queratinizado necessário para a saúde peri-implantar ainda está aberto e é controverso. A terceira conferência de consenso durante o European Association for Osseointegration Congress (Sicilia & Bott icelli, 2012) discutiu evidências científi cas sobre a necessidade de tecido queratinizado ao redor do implantes dentários e concluiu que: “Há falta de estudos de alta qualidade que avaliem a necessidade

de tecido queratinizado ao redor dos implantes para manter a saúde e a estabilidade tecidual”. No entanto, as recessões dos tecidos moles em torno de implantes foram mais pronunciadas em locais com “inadequada” faixa de mucosa queratinizada em avaliações em curto prazo, mesmo que esta associação seja menos evidente nos estudos a longo prazo (1-5 anos).

Uma revisão sistemática publicada por Esposito et al (2012) relatou que não há evidências sufi cientes para fornecer recomendações sobre qual é o desenho do retalho ideal e a melhor técnica para ganho ou correção de tecidos moles, ou se as técnicas para aumentar a largura de tecido queratinizado/inserido são benéficas para os pacientes ou não, bem como quais as melhores técnicas de incisão/sutura e materiais que devem estar ou não associados.

Em outra recente revisão sistemática publicada por Rotundo et al (2015), os autores investigaram o efeito a longo prazo de procedimentos para aumento de tecido mole ao redor de implantes dentários e a estabilidade tecidual ao redor dos implantes, e chegaram a seguinte pergunta: qual a resposta a longo prazo dos procedimentos para aumento de tecido mole ao redor de implantes no que diz respeito à estabilidade deste tecido? Os autores também concluíram que não há evidências suficientes sobre a estabilidade dos tecidos moles e duros peri-implantares após procedimentos para aumento tecidual, e não é possível esclarecer quais técnicas cirúrgicas ou materiais são superiores aos outros.

O que sabemos, e é estabelecido há muito tempo, é que a qualidade e quantidade tecidual adequada favorecem um bom ambiente peri-implantar, garantindo a estabilidade dos tecidos circundantes e da estética, como já ressaltado.

A decisão clínica sobre o tratamento e a realização de cirurgias plásticas peri-implantares pode ser baseada levando-se em consideração o conceito estético, bem como a correção dos fatores causais de uma possível deiscência peri-implantar. E ao clínico cabe a escolha de uma técnica segura e previsível para a execução do procedimento, garantindo sucesso em uma porcentagem elevada de casos. A melhoria da qualidade e quantidade dos tecidos circundantes ao implante pode ser realizada com técnicas cirúrgicas, diferentes materiais e depende também, em grande proporção, da familiaridade do clínico com os procedimentos e materiais disponíveis, identificação de fatores causais e seleção da técnica cirúrgica adequada.

As evidências científicas disponíveis serão base para um sucesso previsível. Quanto à previsibilidade da estabilidade tecidual a longo prazo, há falta de evidência científica, devido à grande heterogeneidade dos estudos encontrados na literatura, mas, felizmente, hoje é possível prever situações que poderão ser desfavoráveis, realizar procedimentos para prevenir tais complicações e, caso ocorram, há meios e técnicas cirúrgicas disponíveis que garantirão o sucesso final.

 

REFERÊNCIAS

• Esposito M, Maghaireh H, Grusovin MG, Ziounas I, Worthington HV. Soft tissue management for dental implants: what are the most eff ective techniques? A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol 2012;5:221-38.

• Lutz R, Neukam FW, Simion M, Schmitt CM. Long-term outcomes of boné augmentation on soft and hard-tissue stability: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2015;26(suppl.11):103-22.

• Rotundo R, Pagliaro U, Bendinelli E, Esposito M, Buti J. Long-term outcomes of soft tissue augmentation around dental implants on soft and hard tissue stability. A systematic review. Clin Oral Impl Res 2015;26(suppl.11)123-38.

• Sicilia A, Bott icelli D. Computer-guided implant therapy and soft and hard-tissue aspects. The Third EAO Consensus Conference 2012. Clinical Oral Implants Research 2012;23(suppl.6):157-61.

• Shibli JA, D’avila S, Marcantonio Jr. E. Connective tissue graft to correct peri-implant soft tissue margin: a clinical report. J Prosthet Dent 2004;91(2):119-22.

• Zucchelli G, Mazzott i C, Mounssif I, Mele M, Stefanini M, Montebugnoli L. A novel surgical-prosthetic approach for soft tissue dehiscence coverage around single implant. Clin Oral Implants Res 2013;24:957-62.

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