Palavra-chave: fatores genéticos associados à perda de implantes dentários

O uso dos implantes dentários é considerado uma abordagem terapêutica altamente previsível para substituição de elementos dentários perdidos, com resultados estéticos e funcionais. Apesar da elevada taxa de sucesso descrita na literatura, em algumas ocasiões podem ocorrer falhas, resultando na perda do implante. O processo de falha na osseointegração é considerado multifatorial e pode ser dividido em perda precoce (ocorre durante o período de osseointegração) ou tardia (ocorre após ser submetido a cargas oclusais)1. As falhas precoces podem ser decorrentes da preparação inadequada do leito cirúrgico (acarretando em necrose do tecido ósseo), contaminação bacteriana e inflamação da ferida, e até mesmo falta de estabilidade mecânica do implante ou prematura sobrecarga oclusal. Esses fatores podem prejudicar ou impedir a osseointegração e a cicatrização de tecidos moles. Entretanto, as principais causas que parecem levar a falhas tardias são a sobrecarga oclusal e a peri-implantite2-3.

No entanto, algumas falhas de implantes ocorrem mesmo em condições clínicas adequadas. Sabe-se que uma resposta imune anormal envolvendo diferentes tipos de células inflamatórias pode destruir os tecidos peri-implantares, resultando em falhas na osseointegração. Se ativadas, essas células podem sintetizar e liberar citocinas e outros mediadores químicos que irão estimular o processo inflamatório e a reabsorção óssea.

Uma vez que a carga genética do indivíduo influencia diretamente a resposta inflamatória e a produção de citocinas, estudos têm investigado uma possível associação entre alterações genéticas e a perda precoce/tardia dos implantes dentários. Alterações na sequência gênica, denominadas polimorfismos, ocorrem em alta frequência no genoma humano e podem afetar a função dos genes4. Estudos de associação genética têm demonstrado que os polimorfismos genéticos modulam a resposta imune e a suscetibilidade a diferentes doenças, inclusive a periodontal5.

O foco dos estudos investigando a suscetibilidade genética à perda de implantes dentários tem sido a presença de polimorfismos em genes que codificam proteínas, associados ao processo de formação e à reabsorção óssea. A presença de polimorfismos no gene da interleucina-1 (IL-1), uma importante citocina pró-inflamatória e com propriedades reabsortivas, e o hábito de fumar foram considerados fatores de risco para a perda precoce de implantes dentários6.

Semelhantemente, polimorfismos presentes no gene da metaloproteinase de matriz 1 (MMP-1)7 e no gene da interleucina-4 também foram associados à perda precoce de implantes dentários8. Polimorfismos no gene da proteína morfogenética óssea (BMP-4) e no gene do receptor da calcitonina foram associados à perda óssea marginal previamente à aplicação de carga mastigatória nos implantes dentários9-10. Entretanto, polimorfismos nos genes interleucina-2 (IL-2), interleucina-6 (IL-6)11, tumor de necrose tumoral alfa (TNF-α)12 e interleucina-10 (IL-10)13 não foram associados à perda precoce de implantes dentários. Em relação à associação de polimorfismos genéticos e à doença peri-implantar, polimorfismos no gene da interleucina-17 (IL-17) e da IL-6 foram associados à maior suscetibilidade para o desenvolvimento da doença peri-implantar e periodontal14-15.

Os resultados descritos na literatura atual sugerem uma associação entre fatores genéticos e a perda precoce/tardia de implantes dentários. Todavia, novos estudos incluindo um maior número de indivíduos e de genes investigados necessitam ser realizados para confirmar a real participação da carga genética do indivíduo no processo de falha na osseointegração. A confirmação da influência de determinadas variações genéticas permite identificar os indivíduos com maior suscetibilidade à perda dos implantes dentários, de maneira que o cirurgião-dentista possa atuar na prevenção e manutenção desses casos1.
REFERÊNCIAS

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Palavra-chave: enxerto ósseo homólogo

As propriedades osteocondutoras, osteoindutoras e osteogênicas do enxerto autógeno são indiscutíveis e o fazem um padrão. Ao mesmo tempo, o uso de enxerto ósseo homólogo proveniente de bancos de tecidos tem se mostrado clinicamente viável e seguro, e aumentou bastante durante a última década, se somadas suas aplicações em Ortopedia e Odontologia1-3.

O enxerto ósseo homólogo é indicado quando há dificuldade na obtenção de osso autógeno, ou seja, em casos onde existam inconvenientes e a captação deste tecido possa ser desfavorável, como: necessidade de criação de uma segunda área cirúrgica, maior morbidade do sítio doador, dor pós-cirúrgica, maior período de convalescença, suscetibilidade a infecções nos sítios doadores e reabsorção progressiva e constante – aproximadamente 30% no primeiro ano4.

Algumas vantagens, como a facilidade de obtenção em quantidade desejada, a redução do tempo cirúrgico e a não necessidade da manipulação de uma segunda área cirúrgica, tornam o osso homólogo uma alternativa viável nas cirurgias de reconstrução óssea prévia à reabilitação com implantes. Acredita-se que este biomaterial atue como um arcabouço para a neoformação óssea, agindo preferencialmente como osteocondutor e, sugestivamente, como osteoindutor.

A elevada demanda por biomateriais homólogos fez com que o número de fornecedores capacitados também aumentasse, e hoje é possível até mesmo obter fragmentos ósseos personalizados e moldados especificamente para o defeito que desejamos reconstruir.

Normalmente, são utilizados blocos ósseos congelados obtidos da região femoral ou patelar, sendo que a obtenção desse material deve ser feita em bancos de tecido com segurança garantida, preferencialmente nos que seguem os protocolos de obtenção e processamento preconizados e certificados pela Associação Americana de Banco de Tecidos (AATB) ou pela Associação Europeia de Transplantes Músculo-Esqueléticos3.
O que são os bancos de ossos?

Bancos de tecidos são estabelecimentos de saúde que dispõem de instalações físicas, equipamentos, recursos humanos e técnicas adequadas para identificação e triagem dos doadores, além de captação, processamento, armazenamento e distribuição de tecidos e seus derivados, de procedência humana, de doadores vivos ou cadáveres, para fins terapêuticos e de pesquisa.

Nas instituições autorizadas para isso, a seleção de doadores e o processo de captação, armazenamento e estocagem do enxerto homólogo devem ser realizados de forma criteriosa, seguindo não só a legislação brasileira, mas também da AATB, para diminuir a antigenicidade, transmissão de doenças, infecções e outras complicações que possam advir desse procedimento.

Tão importante quanto o conhecimento sobre as bases biológicas do uso dos enxertos de banco é o entendimento da situação legal que embasa sua utilização, de tal modo que o profissional que opte por este tipo de biomaterial possa ter todo o respaldo legal. No Brasil, a normatização dos bancos de tecidos musculoesqueléticos é vinculada à lei federal no 9.434, regulamentada pelo decreto no 2.268, o qual disciplina “a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano e sua aplicação em transplantes, enxertos ou outra finalidade terapêutica”.

A natureza deste tecido nos remete à legislação de transplantes de órgãos, a qual possui cuidados específicos, sobretudo na rastreabilidade e biovigilância. O desenvolvimento de diretrizes rígidas de colheita de tecido, processamento, armazenamento e manutenção de registros diminui consideravelmente o risco de infecção primária e antigenicidade, o que garante total segurança ao paciente que irá receber o enxerto.
Quais são as informações necessárias para efetuar, com segurança, um tratamento com o uso do banco de ossos?

Existem diversas configurações de osso homólogo disponíveis atualmente, incluindo osso particulado, pastilhas de cortical óssea, cubos de osso esponjoso e cubos mistos (com osso esponjoso e cortical). Porém, muitas destas configurações não poderiam nem ao menos ser consideradas se trabalhássemos com osso obtido de origem autógena, devido principalmente ao comprometimento estrutural que a retirada de tamanhas quantidades de tecido ósseo causaria ao tecido doador3. Além disso, o osso homólogo pode ser trabalhado de maneira muito específica, criando blocos esculpidos de forma personalizada e suprindo a necessidade exata de cada paciente.

De acordo com o Conselho Federal de Odontologia (CFO), cabe ao cirurgião-dentista: solicitar o tecido adequado e em quantidade suficiente para cada procedimento a ser realizado; utilizar a técnica de manipulação conforme as instruções das etiquetas dos tecidos, com total assepsia e seguindo normas de biossegurança; utilizar cada tecido em um único paciente, registrando sempre o lote de identificação que consta na etiqueta no prontuário do paciente; nunca rearmazenar ou aproveitar sobras de tecidos; relatar eventos adversos ao banco de ossos, quando ocorrerem; e certificar-se de que o banco de ossos seja devidamente credenciado no Sistema Nacional de Transplante e esteja com seu credenciamento válido.
Ao se submeter a este tipo de tratamento odontológico, quais os principais pontos aos quais o paciente precisa ficar atento? Existem riscos neste tipo de tratamento?

Embora existente, o risco de transmissão de doenças por meio desse biomaterial é reduzido por seu processamento (o material é obtido fresco, tem todo o conteúdo celular removido por centrifugação e congelamento a baixíssima temperatura). Porém, esse mesmo processamento causa deterioração de suas propriedades biológicas, por diminuir sua resistência mecânica e eliminar toda a fase celular do tecido, que é considerado primeiramente osteocondutor, com pouca capacidade osteoindutiva. Apesar disso, seu uso clínico tem aumentado e resultados atuais demonstram que, apesar de apresentar um processo de remodelação mais lento, esse biomaterial pode ser usado na regeneração de defeitos ósseos de forma muito previsível1-2,4-7.
Qual a previsibilidade em longo prazo no tratamento com enxertos de banco?

Enxertos homólogos podem garantir uma boa estabilidade do tecido mole e duro, além de uma densidade óssea aceitável em pacientes submetidos a este tipo de enxertia, como vem sendo demostrado em estudos atuais sobre o tema1-7.

A escolha correta do tecido homólogo (dimensões, forma e espessura) tem implicações cruciais para o grau de atrofia durante a neoformação óssea. A reabsorção de um enxerto ósseo homólogo durante a fase de regeneração depende também do método de preparação no banco de tecidos, por isso a importância do local de escolha e das legislações envolvidas para aquisição destes materiais4.

A literatura considera que as taxas de osseointegração e, em consequência, o sucesso longitudinal de implantes instalados em áreas enxertadas são inferiores, comparativamente às áreas não enxertadas.

É importante salientar que a remodelação óssea mais lenta associada ao biomaterial homólogo, conforme demonstrada por Spin-Neto e col. em 2013 e 2015, pode interferir diretamente na osseointegração de implantes instalados em áreas enxertadas. Nestes estudos, a avaliação em curto prazo dos parâmetros relacionados à osseointegração (contato osso/implante e área óssea formada entre as roscas) dos mini-implantes instalados nas áreas enxertadas demonstrou similaridade entre os grupos observados. Os valores obtidos foram compatíveis ao sucesso em todas as regiões estudadas ao redor desses mini-implantes e de forma generalizada.

Estudos recentes mostram que a neoformação óssea, a manutenção óssea volumétrica e a osseointegração de implantes em áreas enxertadas com biomaterial homólogo têm apresentado alta previsibilidade e altas taxas de sucesso1-7. O sucesso de qualquer procedimento regenerativo depende de fatores que vão desde um rigoroso planejamento pré-operatório até a avaliação completa da saúde do paciente, bem como a previsibilidade de seleção da técnica cirúrgica adequada e a experiência profissional em executar a técnica de maneira segura e responsável.
REFERÊNCIAS

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• Spin-Neto R, Stavropoulos A, Colett i FL, Faeda RS, Pereira LA, Marcantonio Jr. E. Graft incorporation and implant osseointegration following the use of autologous and fresh-frozen allogeneic block bone grafts for lateral ridge augmentation. Clin Oral Implants Res 2014;25(2):226-33.

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• Deluiz D, Oliveira LS, Pires FR, Reiner T, Armada L, Nunes MA et al. Incorporation and remodeling of bone block allografts in the maxillary reconstruction: a randomized clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res 2016, Sep 8.

Palavra chave: cirurgia plástica peri-implantar

De que forma a demanda estética influencia a necessidade da cirurgia plástica peri-implantar?

Há duas razões comuns para a reabilitação com implantes dentários: estética e função.

Nos dois casos, o tratamento destina-se a restabelecer e/ou manter a arquitetura dos tecidos mole e duro previamente perdidos. Semelhante aos dentes, a estabilidade do tecido mole é um dos principais fatores para obter resultado estético satisfatório e manutenção favorável dos tecidos peri-implantares a longo prazo.

As exigências estéticas para implantes tornaram-se tão altas quanto aquelas para dentição natural. A exposição do metal ou qualquer discrepância visível no contorno e volume do tecido mole em regiões anteriores são, em grande parte, inaceitáveis pelos pacientes. Assim como nos dentes naturais, a cirurgia plástica para correção de deiscências peri-implantares pode e deve ser indicada, particularmente em regiões estéticas. Mas, ao contrário dos dentes, onde os resultados do recobrimento radicular já foram descritos, o recobrimento de deiscências peri-implantares é menos reportado, uma vez que a previsibilidade a longo prazo ainda é discutida. Se nos dentes uma mínima retração de 1-2 mm nem sempre produz desconforto estético, o mesmo não ocorre com a exposição do metal, que pode por em risco todo o tratamento. E esta é a razão pela qual a cobertura completa é o único desfecho de interesse para paciente e cirurgião-dentista (Lutz et al, 2015; Zucchelli et al, 2013).

Já foram desenvolvidas diferentes técnicas para enxertia de tecido mole que objetivavam melhorar tanto o volume de tecido queratinizado quanto o contorno e suporte dos tecidos moles ao redor dos implantes. A agregação de placa bacteriana ao redor dos implantes também pode levar à retração da margem tecidual. Um periodonto com biotipo mais espesso é menos propenso à retração, devido à espessura do osso cortical, bem como a espessura da mucosa circundante e uma boa faixa de gengiva inserida (Shibli et al, 2004; Esposito et al, 2012).

As implicações da alta demanda estética com a finalidade de corrigir e eliminar as deficiências mucogengivais tornaram-se práticas frequentes nos consultórios odontológicos e têm sido estudadas extensivamente por décadas – e hoje são estendidas à Implantodontia.

 

Quais fatores podem influenciar a estabilidade dos tecidos moles ao redor dos implantes?

Diversos fatores podem estar relacionados à estabilidade marginal dos tecidos moles, como: presença de biofilme (higiene bucal), qualidade da mucosa (queratinizada versus não queratinizada), adesão da mucosa (móvel versus não móvel), biotipo gengival (fi no e espesso), nível e espessura da crista óssea interproximal, posicionamento espacial do implante, vestibularização, relação com dentes/implantes vizinhos, tipo de plataforma, micro e macroestrutura do colo do implante, relação implante-pilar, tipo de conexão protética e técnica cirúrgica. Alguns destes fatores já são bem estudados, e outros ainda são discutíveis.

O debate sobre a quantidade suficiente de tecido queratinizado necessário para a saúde peri-implantar ainda está aberto e é controverso. A terceira conferência de consenso durante o European Association for Osseointegration Congress (Sicilia & Bott icelli, 2012) discutiu evidências científi cas sobre a necessidade de tecido queratinizado ao redor do implantes dentários e concluiu que: “Há falta de estudos de alta qualidade que avaliem a necessidade

de tecido queratinizado ao redor dos implantes para manter a saúde e a estabilidade tecidual”. No entanto, as recessões dos tecidos moles em torno de implantes foram mais pronunciadas em locais com “inadequada” faixa de mucosa queratinizada em avaliações em curto prazo, mesmo que esta associação seja menos evidente nos estudos a longo prazo (1-5 anos).

Uma revisão sistemática publicada por Esposito et al (2012) relatou que não há evidências sufi cientes para fornecer recomendações sobre qual é o desenho do retalho ideal e a melhor técnica para ganho ou correção de tecidos moles, ou se as técnicas para aumentar a largura de tecido queratinizado/inserido são benéficas para os pacientes ou não, bem como quais as melhores técnicas de incisão/sutura e materiais que devem estar ou não associados.

Em outra recente revisão sistemática publicada por Rotundo et al (2015), os autores investigaram o efeito a longo prazo de procedimentos para aumento de tecido mole ao redor de implantes dentários e a estabilidade tecidual ao redor dos implantes, e chegaram a seguinte pergunta: qual a resposta a longo prazo dos procedimentos para aumento de tecido mole ao redor de implantes no que diz respeito à estabilidade deste tecido? Os autores também concluíram que não há evidências suficientes sobre a estabilidade dos tecidos moles e duros peri-implantares após procedimentos para aumento tecidual, e não é possível esclarecer quais técnicas cirúrgicas ou materiais são superiores aos outros.

O que sabemos, e é estabelecido há muito tempo, é que a qualidade e quantidade tecidual adequada favorecem um bom ambiente peri-implantar, garantindo a estabilidade dos tecidos circundantes e da estética, como já ressaltado.

A decisão clínica sobre o tratamento e a realização de cirurgias plásticas peri-implantares pode ser baseada levando-se em consideração o conceito estético, bem como a correção dos fatores causais de uma possível deiscência peri-implantar. E ao clínico cabe a escolha de uma técnica segura e previsível para a execução do procedimento, garantindo sucesso em uma porcentagem elevada de casos. A melhoria da qualidade e quantidade dos tecidos circundantes ao implante pode ser realizada com técnicas cirúrgicas, diferentes materiais e depende também, em grande proporção, da familiaridade do clínico com os procedimentos e materiais disponíveis, identificação de fatores causais e seleção da técnica cirúrgica adequada.

As evidências científicas disponíveis serão base para um sucesso previsível. Quanto à previsibilidade da estabilidade tecidual a longo prazo, há falta de evidência científica, devido à grande heterogeneidade dos estudos encontrados na literatura, mas, felizmente, hoje é possível prever situações que poderão ser desfavoráveis, realizar procedimentos para prevenir tais complicações e, caso ocorram, há meios e técnicas cirúrgicas disponíveis que garantirão o sucesso final.

 

REFERÊNCIAS

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Palavra-chave: reação imune a corpo estranho

O que é importante entender sobre a nova teoria da reação imune a corpo estranho?

Este é um assunto muito polêmico e divide opiniões. Para quem defende esta teoria, o mais importante é a busca por uma resposta simples: por qual razão os implantes dentários de titânio se integram ao osso? Para o pesquisador Ricardo Trindade, este conhecimento busca entender a osseointegração e os desafios que esse processo enfrenta, sobre um diferente ponto de vista.

Na verdade, a mudança crucial da nova teoria é compreender que o processo de cicatrização ao redor do implante não seria mais considerado uma regeneração normal, já que na teoria atual a osseointegração leva à aposição de osso na superfície do implante, considerando-se o titânio como um material inerte. Este seria o ponto inicial do problema, pois o implante é um corpo estranho colocado em contato direto com o osso, e sabemos que qualquer material estranho ao organismo é essencialmente reconhecido pelo sistema imune.

A teoria de reação de corpo estranho se baseia no fato de que todo biomaterial tem uma interação com o organismo, que perdura pelo tempo de contato desse material, no caso, com o tecido ósseo1. Portanto, os implantes de titânio não seriam inertes, mas sim bioativos, mesmo que de uma forma muito baixa2. É bom recordar que, durante a regeneração/reparação óssea, em geral, há uma fase inflamatória, da qual a osseointegração está dependente.

Ou seja, existe um equilíbrio que é representado por um intervalo imunológico e inflamatório, ideal para que ocorra a osseointegração. Se esse período for muito extenso ou não for estimulado, a osseointegração pode não acontecer da forma e o tempo desejados. No final, atinge-se um equilíbrio homeostático, daí o termo “equilíbrio de corpo estranho”3, como descrito por Tomas Albrektsson, atual defensor desta teoria. Então, falamos de um conceito de tolerância do tecido ósseo e do organismo em geral com o implante de titânio. Se não for tolerado, por diversas razões, poderão ocorrer problemas no processo de osseointegração.

 

A teoria da resposta imune para a perda tardia de implantes dentários poderá trazer uma resposta para perdas “inexplicáveis”?

Esse é o objetivo: tentar explicar a causa para um problema tão complexo. Vemos o implante dentário na perspectiva de um dente artificial, mas essa não seria a realidade para a nova teoria. O implante corresponderia a um corpo estranho, e os fenômenos que ocorrem na sua superfície, ao entrar em contato com o organismo, receberiam o nome de adsorção de proteínas4, que definiria os eventos biológicos que se seguem, como a resposta do tecido local e do sistema imune.

Sendo assim, existe sempre um potencial de alteração da reação do organismo em relação ao implante. Um material que é tolerado pode passar a não ser, a partir de um determinado momento. Se ao longo da vida do implante a condensação óssea parece ir aumentando ao seu redor – o que alguns autores vêm como uma tentativa de isolar o corpo estranho do resto do organismo como mecanismo de defesa –, o fenômeno pode se inverter e levar a uma perda óssea, que normalmente começa em nível marginal.

Por outro lado, existem importantes fatores genéticos e epigenéticos que podem definir a alteração da relação do organismo com o implante, como o desenvolvimento de doenças autoimunes que têm forte componente pró-inflamatório, tabagismo ou sobrecarga, devido à alteração oclusal ou problemas na adaptação de componentes protéticos, apesar destes mecanismos estarem longe de serem esclarecidos.
A osseointegração pode ser considerada uma reação imune de corpo estranho que tenta isolar o hospedeiro (paciente) da superfície do implante?

Não é consenso, mas é uma teoria com algum sentido, entendendo-se que, ao invés do corpo estranho ser isolado por tecido fibroso, seja isolado do resto do organismo por tecido ósseo, como mecanismo de proteção. A realidade é que todo o processo é bastante complexo e multifatorial.

O importante com esta teoria é que a osseointegração, e por consequência a Implantodontia, como disciplina não é mais vista como um processo meramente dependente do equilíbrio entre células responsáveis por osteossíntese e células que degradam osso. Este equilíbrio entre osteoblastos e osteoclastos é central para a osseointegração, mas não ocorre de forma isolada no organismo. Os macrófagos estão intimamente ligados à função das células ósseas, e os osteoclastos derivam da fusão de macrófagos, os quais são absolutamente centrais na resposta imunológica e controlam várias funções no organismo.

O tecido ósseo tem uma população de células muito “cosmopolita”, denominadas células imunológicas, sendo que alguns autores consideram até o osso como um órgão imunológico importante4. Neste contexto, ainda é desconhecido o efeito destas populações de células sobre a osseointegração. Na perspectiva inversa, também é desconhecido o efeito que a colocação de um material estranho no osso poderá apresentar nas funções do organismo que estão dependentes destas populações celulares.

Pensando nesta teoria, a peri-implantite pode ser considerada um processo infeccioso, como a periodontite, ou deve ser considerada uma resposta de corpo estranho?

O problema das lesões peri-implantares com perda óssea associada é a complexidade do processo, que envolve outras variáveis. Isto porque o implante foi instalado, o processo imunológico-infl amatório permitiu o desenvolvimento da osseointegração, e paciente e clínico estão satisfeitos. Entretanto, surge a perda óssea e progressiva.

Por que isso ocorre?

Temos que dividir as relações em três níveis principais. O primeiro surge com o implante-hospedeiro e depois aparecem bactérias e outros potenciais microrganismos, de onde resultam os outros dois níveis: as relações hospedeiro/ bactérias e material/bactérias.

Existem argumentos muito fortes que indicam o papel mais central das bactérias, mas há duas razões também relevantes para perceber a importância da relação implante/ hospedeiro. A primeira é que o implante se integra no hospedeiro. A segunda, e principal, é que não são as bactérias que degradam o osso e destroem o tecido mole, são as células do hospedeiro. Assim, qualquer reação ao redor do implante sempre será dependente do hospedeiro, seja em relação ao material ou aos microrganismos.

Sabemos que alguns pacientes reagem negativamente e outros nem tanto, quando expostos ao mesmo tipo de bactéria. Ou seja, existem diversos mecanismos que ainda não estão bem entendidos. Não queremos dizer que as bactérias não têm papel importante. Mas, seguramente, é essencial estudar as populações de microrganismos na área peri-implantar e o seu papel no processo de peri-implantite. Na perspectiva da teoria de reação de corpo estranho, as bactérias colonizam de forma oportunista um nicho que se desenvolve devido a problemas com os tecidos peri-implantares, podendo levar ao agravamento da situação. Porém, isso não quer dizer que elas sejam o único fator etiológico principal dessa patologia.
Neste caso, uma resposta do hospedeiro sem a presença de um processo infeccioso poderia ser denominada peri-implantite?

O termo peri-implantite define uma reação inflamatória ao redor do implante, e não um processo infeccioso. Nesta perspectiva, o termo pode ser aplicado corretamente, pois, independentemente da teoria seguida sobre perda óssea peri-implantar, o processo envolve sempre inflamação.

O importante da teoria de reação de corpo estranho é que traz não só uma explicação mais completa para a peri-implantite (que considera todos os fatores presentes na reação do organismo a um biomaterial, que na nossa área é o implante de titânio), mas também abre caminho para o desenvolvimento de terapias mais adequadas para tratar a patologia. Ainda, poderá levar ao desenvolvimento de diferentes biomateriais que atuem na prevenção de problemas na relação com o hospedeiro.

 

Referências

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3. Albrektsson T, Dahlin C, Jemt T, Sennerby L, Turri A, Wennerberg A. Is marginal bone loss around oral implants the result of a provoked foreign body reaction? Clin Implant Dent Relat Res 2014;16(2):155-65.

4. Trindade R, Albrektsson T, Wennerberg A. Current concepts for the biological basis of dental implants: foreign body equilibrium and osseointegration dynamics. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2015;27(2):175-83.

Tudo sobre superfícies de implantes

O que devemos saber sobre a superfície dos implantes, frente às novidades apresentadas constantemente no mercado?

Imediatamente após a inserção do implante, o sangue cobrirá a superfície do metal e diferentes propriedades irão desencadear respostas celulares que darão início ao processo de cicatrização, culminando na osseointegração (Wennerberg et al, 2009).

Durante a osseointegração do implante dentário, existem quatro níveis de interações possíveis do metal: macroestruturas, microtopografia, nanotopografia e química de superfície (Ehrenfest et al; Sul et al, 2009). Cada nível terá uma forma distinta de interação com o tecido ósseo e um efeito diferente para a integração do implante.

O desenho do implante e a microtopografia da superfície têm, antes de tudo, função de travamento mecânico do implante ao osso e irão garantir a estabilidade desta interface em longo prazo. Macro e microescalas irão definir o espaço disponível para as células ósseas interagirem com a superfície e, assim, organizarem a posição e remodelação óssea. A microtopografia influencia diretamente o comportamento celular, dependendo do tipo de microestruturas encontradas (microrrugosidades, microporos e micropartículas), e é neste ponto que levamos em consideração a rugosidade da superfície (Shibli et al, 2013). Após a década de 1990, um número significativo de estudos demonstrou claramente as potenciais vantagens que superfícies moderadamente rugosas apresentavam, e estas características são as que dominam o mercado até hoje.

Sabe-se também que, para pacientes em que a quantidade e a qualidade óssea são comprometidas, superfícies moderadamente rugosas respondem satisfatoriamente e melhoram os resultados clínicos, em comparação aos antigos implantes torneados, como quando inseridos em regiões posteriores de maxila, pacientes fumantes ou em osso enxertado (Jemat et al, 2015).

Já a última geração de superfícies de implantes inclui nanomodificações, ou seja, modificações em nível nanométrico. Nos últimos anos, o uso do termo “nano”, bem como pesquisas e desenvolvimentos em escalas nanométricas, tornou-se quase uma obrigação frente à competitividade do mercado, no que diz respeito a superfícies de implantes dentários e promessas de acelerar ou potencializar a osseointegração.

Uma das hipóteses por trás da nanotopografia que tenta justificar a melhoria da interação osso/implante é que as nanoirregularidades presentes na superfície podem servir como locais de adesão para importantes proteínas envolvidas na osseointegração. Especulações sobre nanoestruturas vêm sendo associadas com a melhoria da aderência do tecido mole marginal nos componentes do implante, que podem ser importantes para a futura manutenção da altura do osso marginal, bem como uma saudável mucosa adjacente (Variola et al, 2011; Shibli et al, 2013).

Quando pensamos nas propriedades químicas das superfícies, várias modificações têm sido sugeridas, já que este nível de interação é considerado o responsável pelo “travamento” bioquímico do implante ao osso. Tais modificações na química de superfície têm sido desenvolvidas para aumentar a aposição óssea através da estimulação celular e quelação mineral, que podem incluir impregnação de diferentes íons com propriedades potencialmente bioativas – fosfato de cálcio, magnésio e fluoreto são alguns exemplos. Estas modificações químicas raramente influenciam a microtopografia, porém, muitas vezes elas alteram a nanotopografia.

O que devemos esperar com as nanomodificações? O desempenho da osseointegração é influenciado pela topografia da superfície do implante em nível nanométrico, seguida por diferentes mecanismos biológicos em escala micrométrica. Sendo assim, a nanotopografia pode, supostamente, influenciar as interações proteína/superfície.

Uma energia de superfície significativa permite a melhora da molhabilidade da superfície do metal, a adesão celular, a propagação de fibrina e proteínas da matriz, portanto, melhorando a aderência celular e a cicatrização do tecido, em particular durante as fases iniciais da osseointegração (Wennerberg et al, 2009). Entre as muitas formas de nanoestruturas (nanorrugosidade, nanopadronização, nanotubos e nanopartículas), continua difícil determinar qual nanocaracterística é mais eficiente para a interface osso/implante, apesar dos excelentes resultados relatados com superfícies nanorrugosas disponíveis no mercado.

Salienta-se que os resultados clínicos com implantes ditos nanomodificados são, até agora, limitados a aproximadamente dez anos de follow-up.

O que sabemos é que os implantes comercialmente disponíveis não exibem nanocaracterísticas por si só. Tais superfícies têm combinações microtopográficas e/ou características físicas em diferentes escalas, apresentando-se com dificuldades claras para destacarmos um parâmetro específico, como nanorrugosidade por trás de bons resultados clínicos.

Hoje, o que temos neste tema é ainda uma grande lacuna entre a promessa da nanotecnologia e sua integração em uma nova geração de produtos.

Também deve ser enfatizado que uma infinidade de modificações de superfície em escala nanométrica, com a finalidade principal de modular a cicatrização óssea, está em constante desenvolvimento, mostrando efeitos biológicos e adicionais às já estabelecidas respostas associadas ao nível micrométrico.

Uma vez que foi determinado experimentalmente que todos os níveis de interação da superfície do implante, em diferentes escala de comprimento, e suas características biomoleculares têm um papel substancial para a ciência da osseointegração, inovações contínuas nesta área serão sempre um desafio a ser vencido.

 

REFERÊNCIAS

• Ehrenfest DMD, Coelho PG, Kang BS, Sul YT, Albrektsson T. Classification of osseointegrated implant surfaces: materials, chemistry and topography. Trends Biotechnol 2010;28(4):198-206.

• Jemat A, Ghazali MJ, Razali M, Otsuka Y. Surface modifications and their effects on titanium dental implants. Biomed Res Int 2015 (Epub 2015 Sep 7).

• Shibli JA, Ehrenfest DMD. In dental implant surfaces, NanoWar has begun… but NanoQuest is still at stake! Poseido 2013;1(3):131-40.

• Variola F, Brunski JB, Orsini G, de Oliveira PT, Wazen R, Nanci A. Nanoscale surface modifications of medically relevant metals: state-of the art and perspectives. Nanoscale 2011;3(2):335-53 (Epub 2010 Oct 26).

• Sul YT, Kang BS, Johansson C, Um HS, Park CJ, Albrektsson T. The roles of surface chemistry and topography in the strength and rate of osseointegration of titanium implants in bone. J Biomed Mater Res A 2009;89(4):942-50.

• Wennerberg A, Albrektsson T. Effects of titanium surface topography on bone integration: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2009;20(suppl. 4):172-84.

A palavra-chave é piezocirurgia

O que é cirurgia piezoelétrica?

Desenvolvida na década de 1980, na Itália, a cirurgia piezoelétrica consiste no emprego do ultrassom cirúrgico para execução de cirurgias ósseas. O termo “piezoelétrico” vem do mecanismo físico no qual se baseia o funcionamento do aparelho. O corte do osso é realizado por meio de microvibrações de cristais piezoelétricos estimulados por uma corrente elétrica. Estas vibrações são direcionadas à ponta ativa do instrumento que oscila em amplitudes variadas (60 μm a 210 μm), em uma frequência e potência que produzem microdesgastes no tecido mineralizado. A osteotomia é realizada sob irrigação, acionada juntamente com a peça de mão do instrumento por um controle de pedal. A potência e o fluxo da irrigação podem ser regulados de acordo com a área e o tipo de osso em que se está trabalhando, e as pontas ativas possuem diferentes desenhos, projetados para as diversas aplicações do aparelho (Vercellott i et al, 2001;

 

Quais as reais vantagens e desvantagens da cirurgia piezoelétrica?

A cirurgia piezoelétrica possui algumas vantagens que vêm sendo comprovadas em trabalhos na literatura. A principal delas é o corte seletivo de tecido mineralizado. Pelo fato da osteotomia ser realizada por microvibrações, o contato da ponta ativa com o tecido mole faz com que este vibre na mesma frequência do ultrassom e não seja lesionado. Desta forma, a piezocirurgia tem encontrado grande aplicação em cirurgias ósseas em que há risco de lesão de estruturas nobres, como vasos, nervos e membranas. Além disso, a amplitude micrométrica das vibrações e o desenho das pontas ativas associados ao spray da solução irrigadora possibilitam a execução de cortes limpos e precisos com mínima lesão do osso adjacente (Esteves et al, 2013). Por outro lado, por possuir um mecanismo completamente diferente dos sistemas rotatórios, a execução de cirurgias ósseas com o ultrassom piezoelétrico demanda uma curva de aprendizado por parte do cirurgião, principalmente por conta das diferenças de empunhadura, pressão e movimentos que devem ser realizados pelo operador, o que torna a cirurgia mais demorada.

À semelhança do desgaste das brocas no sistema rotatório, as pontas do ultrassom também se desgastam e tendem a fraturar com o uso contínuo, devido à fadiga do metal. Finalmente, o custo de aquisição e manutenção do equipamento ainda é elevado, quando comparado aos sistemas convencionais, contudo, a popularização do sistema e a concorrência do mercado tendem a tornar o custo mais acessível.

 

Quais procedimentos podem ser realizados com piezocirurgia em Odontologia?

Um dos procedimentos comprovadamente beneficiados pela piezocirurgia é a elevação do seio maxilar. A capacidade do aparelho de cortar o osso sem lesar a membrana sinusal fez com que a ocorrência de perfurações fosse significantemente reduzida durante a abertura da janela óssea de acesso ao seio (Baroni et al, 2008). Além da elevação de seio, a piezocirurgia pode ser eficientemente empregada nas osteotomias para coleta de osso autógeno em bloco, expansão da crista óssea alveolar, osteotomias em cirurgia ortognática, coleta de osso autógeno particulado, cirurgias periodontais, extrações dentárias minimamente traumáticas e instalação de implantes (Stubinger et al, 2015; Seshan et al, 2009). Cada uma dessas aplicações requer pontas com desenhos específicos, que são comercializadas individualmente ou em kits para determinada finalidade.

Figura 1 – Segmentação para reposicionamento alveolar, realizada com piezocirurgia.
Figura 2 – Imagem histológica (HE 200 x) que mostra o defeito cirúrgico realizado com ponta esférica do ultrassom piezoelétrico. As bordas da osteotomia são bem definidas e o defeito encontra-se preenchido por tecido ósseo neoformado em processo de mineralização.

 

Referências

• Esteves JC, Marcantonio Jr. E, de Souza Faloni AP, Rocha FR, Marcantonio RA, Wilk K et al. Dynamics of bone healing after osteotomy with piezosurgery or conventional drilling – histomorphometrical, immunohistochemical, and molecular analysis. J Transl Med 2013;23(11):221.

• Barone A, Santini S, Marconcini S et al. Osteotomy and membrane elevation during the maxillary sinus augmentation procedure. A comparative study: piezoelectric device vs. conventional rotative instruments. Clin Oral Implants Res 2008;19:511-3.

• Happe A. Use of a piezoelectric surgical device to harvest bone graft s from the mandibular ramus: report of 40 cases. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27(3):241-9.

• Seshan H, Konuganti K, Zope S. Piezosurgery in periodontology and oral implantology. J Indian Soc Periodontol 2009;13(3):155-6.

• Stübinger S, Stricker A, Berg BI. Piezosurgery in implant dentistry. Clin Cosmet Investig Dent 2015;7:115-24 (doi: 10.2147/CCIDE.S63466. eCollection 2015).

• Vercellott i T, Crovace A, Palermo A, Molfett a L. Th e piezoelectric osteotomy in orthopaedics: clinical and histological evaluations (pilot study in animal). Mediterr J Surg Med 2001;9:89-96.

• Vercellott i T. Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatol 2004;53:207-10.

 

A palavra-chave é bifosfonato

O que são bifosfonatos?

São análogos sintéticos do pirofosfato inorgânico, que é um regulador endógeno da mineralização óssea. Apresentam propriedade de inibição nos osteoclastos, tornando-os uma importante classe de agentes de antirreabsorção óssea e possuem uma grande afinidade pelo cálcio. Seus componentes aderem à hidroxiapatita presente na matriz mineral óssea e, dependendo da duração do tratamento e do bifosfonato utilizado, seus efeitos podem permanecer durante muitos anos. A partir dos trabalhos de Fleish na década de 1960, os bifosfonatos tornaram-se indispensáveis no tratamento de doenças como osteoporose, doença de Paget, metástases ósseas e mieloma múltiplo. Os bifosfonatos podem ser utilizados por administração via oral, como o alendronato de sódio e o risedronato sódico, ou por via endovenosa, como o pamidronato dissódico e o ácido zoledrônico.

 

O que é osteonecrose dos maxilares por bifosfonatos (Bronj)?

Descrita inicialmente em 2003 por Marx, não possui um consenso total na sua definição. A mais aceita é a da Academia Americana de Cirurgia Oral, e envolve: o uso prévio ou atual com bifosfonatos; a presença de exposiçã o óssea na região maxilofacial que persiste por mais de oito semanas; e a ausência de tratamento radioterápico nos maxilares. No entanto, existem situações em que não há exposição direta do tecido ósseo, mas sim indireta, como bolsas periodontias ou fístulas.

 

Por que ocorre?

Existem basicamente quatro teorias que tentam explicar a predileção da osteonecrose por bifosfonatos pelos ossos maxilares:

1) Interferência no turnover ósseo: a inibição dos osteoclastos pelos bifosfonatos dificulta a reabsorção óssea, que é necessária para que ocorra o turnover ósseo. Consequentemente, o reparo das microlesões ósseas fi ca prejudicado. Esta situação é ainda mais relevante nos ossos maxilares, devido à sua alta taxa de remodelação, decorrente do estímulo funcional e dos traumas mastigatórios ou cirúrgicos.

2) Efeito antiangiogênico: um dos efeitos dos bifosfonatos é sua propriedade antiangiogênica, comprovada por estudos in vitro e in vivo, o que os torna particularmente interessantes no tratamento de neoplasias. Como efeito colateral, há menor irrigação sanguínea, o que pode dificultar o reparo e gerar processos necróticos.

3) Processos infecciosos: embora não seja claro se a infecção é causal ou secundária, grandes áreas colonizadas com biofilme bacteriano, compostos principalmente com Actinomyces, foram encontradas em biopsias ósseas removidas de pacientes portadores de osteonecrose maxilar por bifosfonatos. A cavidade bucal é especialmente suscetível à infecção, devido à pouca espessura da mucosa e aos traumas decorrentes da mastigação e do uso de próteses.

4) Influência do tecido mole: vários estudos têm demonstrado a toxicidade dos bifosfonatos para as mucosas, não só bucal, mas também gástrica e sinusal. Dessa forma, altas concentrações dos bifosfonatos no tecido ósseo dos maxilares podem resultar em toxicidade direta ao epitélio bucal, inibindo o processo cicatricial do tecido mole após procedimentos odontológicos ou outros eventos traumáticos.

 

Quais são os fatores de risco?

1) Potência, via de administração e tempo de uso do bifosfonato: quanto mais potente o bifosfonato, maior a chance de desenvolvimento de osteonecrose. Os medicamentos de administração endovenosa (zolendronato e pamidronato) são mais potentes e estão mais relacionados à Bronj. Dentre os de via oral, o mais reportado é o alendronato. Quanto ao tempo de uso, considera-se de risco um paciente que utilize bifosfonato endovenoso por mais de um ano, ou via oral por mais de três anos.

A incidência de osteonecrose após administração endovenosa varia de 0,8% a 12% dos pacientes, enquanto para os que fazem uso oral a incidência estimada é de um paciente a cada 100 mil por ano de exposição.

2) Utilização de medicações imunossupressoras: grande parte dos pacientes com Bronj apresenta histórico de quimioterapia (97,5%, segundo Marx) e utiliza drogas imunossupressoras. Os medicamentos mais associados são corticosteroides, metrotrexato, ciclofosfamida, talidomida e outros agentes antiangiogênicos.

3) Fatores locais: má higiene bucal, doença periodontal, trauma local, cirurgias bucais e infecção são fatores de risco importantes. As exodontias são as cirurgias de maior risco, estando relacionadas com grande parte dos casos de Bronj não espontânea. As exodontias são, inclusive, utilizadas na maioria dos estudos em animais que tentam reproduzir a Bronj em modelos experimentais. Já as cirurgias de implantes são de menor risco.

 

Como deve ser a prevenção?

Para os pacientes que iniciarão a terapia com bifosfonatos, o objetivo do tratamento odontológico é a eliminação de focos infecciosos, evitando a necessidade de procedimentos cirúrgicos invasivos após o início da utilização desses fármacos. Desta forma, devem ser realizados previamente ao início do tratamento: ensino de higienização bucal, exodontia de elementos duvidosos, tratamento periodontal e endodôntico, e outros procedimentos para remover e/ou prevenir focos infecciosos.

No caso dos pacientes que já fazem uso da medicação, é necessário realizar exames periódicos para avaliar a saúde bucal, buscando prevenir lesões ou intervir de forma precoce quando elas existirem. Se for necessária alguma intervenção, é fundamental fazer um criterioso exame avaliando os fatores de risco acima citados. Alguns autores recomendam o uso de exames para o C-telopeptídeo do colágeno (CTx), embora sua utilidade seja controversa. Vale lembrar que os pacientes com uso oral são considerados de baixo risco para a osteonecrose.

 

Qual o tratamento?

Em primeiro lugar, não há um protocolo consagrado de tratamento, portanto, várias são as possibilidades e não há consenso entre elas. A suspensão da medicação deve ser avaliada com o médico responsável. Para os casos iniciais, são prescritos antibióticos (principalmente penicilinas, ou quinolonas e metronidazol), antissépticos (digluconato de clorexidina 0,12%), pentoxifi lina e vitamina E. Nos casos mais avançados, pode ser necessária a associação com o debridamento cirúrgico, se o tratamento conservador falhar.

 

Referências

1. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61(9):1115-7.

2. Verzola MH, Frizzera F, de Oliveira GJ, Pereira RM, Rodrigues-Filho UP, Nonaka KO et al. Effects of the long-term administration of alendronate on the mechanical properties of the basal bone and on osseointegration. Clin Oral Implants Res 2015;26(12):1466-75.

3. Conte Neto N, de Andrade CR, Spolidorio LC, Planeta CS, Cruz FC, de Souza Bastos A et al. Effects of chronic stress and alendronate therapy on the osseointegration of titanium implants. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16(5):762-71.

4. Conte Neto N, Spolidorio LC, Andrade CR, Bastos AS, Guimarães M, Marcantonio Jr. E. Experimental development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws in rodents. Int J Exp Pathol 2013;94(1):65-73.

5. Long-term treatment with alendronate increases the surgical difficulty during simple exodontias – an in vivo observation in Holtzman rats.

6. Conte-Neto N, Bastos AS, Spolidorio LC, Chierici Marcantonio RA, Marcantonio Jr. E. Head Face Med 2012;26(8):20.

7. Conte-Neto N, Bastos AS, Marcantonio RA, Marcantonio Jr. EM. Epidemiological aspects of rheumatoid arthritis patients affected by oral bisphosphonate- related osteonecrosis of the jaws. Head Face Med 2012;1(8):5.

8. Conte Neto N, Bastos AS, Chierici-Marcantonio RA, Marcantonio Jr. E. Is rheumatoid arthritis a risk factor for oral bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws?. Med Hypotheses 2011;77(5):905-11.

9. Conte-Neto N, Bastos AS, Spolidorio LC, Marcantonio RA, Marcantonio Jr. E. Oral bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws in rheumatoid arthritis patients: a critical discussion and two case reports. Head Face Med 2011;7:7.

Fatores de risco na peri-implantite

O que é fator de risco para uma enfermidade?

Em saúde, um fator de risco é um agente que aumenta a probabilidade do aparecimento e/ou desenvolvimento de uma condição patológica. Não se deve confundir com agente causal, que é o fator que determina o aparecimento da doença. Por exemplo, no caso das peri-implantites, seu agente causal é a presença das bactérias do biofilme e seus produtos. Fatores de risco são outros fatores que aumentam o risco do desenvolvimento da doença.

Quais são os fatores de risco para peri-implantite?

Vários fatores de risco estão descritos na literatura como potencializadores do risco de peri-implantite, dentre eles, os com maior evidência são: presença e histórico de doença periodontal (DP), tabagismo e má higiene oral. Diabetes também parece ter significado, mas as evidências não são tão fortes, como as anteriores.

Pacientes com doença periodontal podem receber implantes?

Não devemos confundir pacientes que possuem doença periodontal ativa com pacientes que já foram tratados e apresentam saúde periodontal no momento. Obviamente, pacientes com doença periodontal não devem receber implantes até que sejam tratados e apresentem um índice de colaboração (higienização e retornos) compatível com o tratamento proposto.

Se considerarmos que a etiologia e a patogenia da periodontite e da peri-implantite são muito semelhantes, podemos entender por que os pacientes com histórico de doença periodontal têm mais chance de desenvolver peri-implantite, pois a simples substituição de dentes por implantes não irá mudar o perfil comportamental e imunológico do paciente. Sendo assim, este deve receber, com frequência, um programa de prevenção com visitas de instrução de higiene oral e remoção do biofilme, chamado “tratamento periodontal de suporte” (TPS). Pacientes com histórico de DP e ausência de TPS têm até três vezes mais chances de desenvolver peri-implantite.

Outro aspecto importante é diagnosticar qual o tipo de doença periodontal existente. A literatura tem demonstrado que pacientes com histórico de doença periodontal agressiva têm maior perda óssea peri-implantar, em comparação aos pacientes com histórico de periodontite crônica. Portanto, necessitam de um cuidado ainda maior de acompanhamento periodontal e, mesmo assim, continuarão a ser pacientes de maior risco.

Qual o impacto do tabagismo no desenvolvimento das peri-implantites?

Embora a maioria dos pesquisadores tenha encontrado previamente correlação entre tabagismo e a maior prevalência de doenças peri-implantares, mais recentemente outros estudos têm questionado a influência negativa do tabagismo sobre a prevalência de peri-implantite. Neste caso, entendemos que, enquanto um consenso sobre o tema não for obtido, os pacientes fumantes devem continuar sendo aconselhados sobre o maior risco de falha do implante e o desenvolvimento de peri-implantite, especialmente quando o tabagismo estiver associado com uma história de doença periodontal. Nesta situação, a chance de apresentar peri-implantite pode aumentar até quatro vezes, e a resposta ao tratamento é bastante reduzida.

Qual a frequência das visitas de acompanhamento e prevenção (TPS)?

A frequência de visitas para TPS é variável, de acordo com cada caso. A literatura mostra que é necessário partir de um período médio de cinco a seis meses, mas pacientes com fatores de risco (como DP e tabagismo, por exemplo) devem reduzir estes prazos. Nos casos de má higiene ou dificuldade de higienização, períodos ainda mais curtos serão necessários. O importante é reforçar a instrução de higiene oral e remover o biofilme (removendo a prótese ou não) a cada retorno, sondar os tecidos peri-implantares, verificar o sangramento a sondagem e avaliar a qualidade da prótese.

E no caso de pacientes diabéticos?

Embora a evidência atual não permita uma conclusão definitiva, tem sido demonstrado que, nos casos de diabetes bem controlado, não há contraindicação para o tratamento com implantes. Assim, para indivíduos diabéticos, parece indiscutível que a consciência do paciente e o controle do nível glicêmico devem ser levados em consideração quando for necessário o tratamento com implantes.

A palavra-chave é: peri-implantite

O que é?

A peri-implantite é considerada uma complicação biológica causada pela resposta tecidual ao biofilme e seus produtos. De acordo com a Academia Americana de Periodontia (AAP), ela pode ser definida como um processo inflamatório em torno de um implante, que inclui tanto a inflamação dos tecidos moles como a perda de suporte ósseo, podendo levar ao fracasso do tratamento. Embora seja um problema reportado há muito tempo, recentemente tem sido mais enfatizado na literatura e preocupante aos profissionais.

 

Se a peri-implantite pode ser um grande problema, seria melhor não colocar/reduzir o uso dos implantes dentários osseointegráveis?

Hoje já não há dúvidas quanto ao sucesso das reabilitações implantossuportadas. Antes do aparecimento dos “implantes osseointegrados com desenho contemporâneo”, pacientes total ou mesmo parcialmente edêntulos eram condenados ao uso de próteses removíveis, o que os afetava tanto na qualidade de vida como na autoestima. Não obstante este sucesso, amplamente reportado na literatura, complicações e falhas biológicas e/ou mecânicas podem ocorrer.

 

Quais as taxas de prevalência para peri-implantite?

Prevalência significa medir aquilo que se vê em um determinado dia. É uma foto da situação. Por exemplo, se eu entrar em uma sorveteria com 100 pessoas e 30 estiverem tomando sorvete de morango, a prevalência de pessoas que gostam deste sorvete é 30/100, ou seja, 30%. A literatura científica demonstra grande divergência nos relatos de prevalência, com variações de 4,7% a 43%, considerando o implante como unidade, e de 8,9% para ≥ 56%, quando se considera o paciente. Assim, é evidente que uma diferença de cinco a dez vezes na prevalência tem implicações muito grandes na clínica diária e na taxa de sucesso que podemos divulgar aos nossos pacientes.

 

Por que os trabalhos mostram grandes diferenças na prevalência de peri-implantite?

São dois aspectos básicos. No primeiro, alguns autores relatam prevalência para implantes, enquanto outros relatam prevalência para pacientes. Em uma conta simples, se um paciente tem dez implantes e um deles é diagnosticado com peri-implantite, a prevalência em relação aos implantes será de 10%, mas para o paciente será de 100%. Assim, valores para pacientes sempre serão maiores do que valores para implantes.

No segundo, há controvérsias entre os pesquisadores na caracterização da peri-implantite, que estão relacionadas aos exames de profundidade de sondagem (PS) e o nível de perda óssea. Alguns autores definem a peri-implantite quando a profundidade de sondagem for superior a 3 mm, enquanto outros consideram o nível de corte em 5 mm. Também, a extensão da perda óssea é muito variável nos estudos, o que fica ainda mais confuso devido às diferenças entre os desenhos de implantes, tipo de conexão, tempo de avaliação e remodelação óssea inicial, característica da maioria dos desenhos de implantes (saucerização).

Koldsland et al aplicaram limiares diagnósticos diferentes para avaliar a prevalência de peri-implantite em 374 implantes osseointegrados instalados em 109 pacientes. Foram considerados: profundidade de sondagem (PS), sangramento a sondagem e/ou supuração e perda óssea detectável radiograficamente. Quando o limiar de perda óssea foi fixado em ≥ 2 mm, a prevalência de peri-implantite foi de 20,4% para sítios com PS ≥ 4 mm.

Quando se associou com PS ≥ 6 mm, a prevalência foi de 15,1%. Quando o limite de perda óssea foi ≥ 3 mm, a prevalência de peri-implantite reduziu-se a 11,7% e 11,3% para as PS ≥ 4 mm e ≥ 6 mm, respectivamente. Ainda, Tomasi e Dierks verificaram que oito limiares diferentes de perda óssea radiográfica foram usados como critérios de diagnóstico de peri-implantite em combinação com sangramento a sondagem e/ou supuração em 12 estudos, gerando grande variação na prevalência de peri-implantite (entre 4,7% e 36,6% para implantes, e de 11,2% a 47,1% para os pacientes).
Além destes índices, o que mais podemos considerar?

Entendemos que outros aspectos também são importantes, tais como protocolo de manutenção, higienização, fatores de risco, qualidade do tratamento e outros, e serão discutidos nas colunas futuras.

 

REFERÊNCIAS

  • Peri-implant mucositis and peri-implantitis: a current understanding of their diagnoses and clinical implications. J Periodontol 2013;84:436-43.
  • Tomasi C, Derks J. Clinical research of peri-implant diseases – quality of reporting, case definitions and methods to study incidence, prevalence and risk factors of peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2012;39:207-23.
  • Koldsland OC, Scheie AA, Aass AM. Prevalence of peri-implantitis related to severity of the disease with different degrees of bone loss. J Periodontol 2010;81:231-8.
  • Marcantonio C, Nicoli LG, Marcantonio Jr. E, Zandim-Barcelos DL. Prevalence and possible risk factors of peri-implantitis: a concept review. J Contemp Dent Pract 2015;16(9):750-7.